隶属企业

（单  位）

名    称

统一社会信用代码

企业类型

登记机关

营业期限

名    称

营业场所/

经营场所

联系电话

邮政编码

□设立

负 责 人

申领执照

□申领纸质执照  其中：副本     个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

核算方式

□独立核算      □非独立核算

从业人员

                人

经营范围

（根据《国民经济行业分类》、有关规定和企业章程填写）

(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

资金数额

（分公司除外）

                  万元

币种 □人民币   □其他 _________

经营期限

(合伙企业分支机构填写)

□长期   □        年

□负责人信息

姓    名

国别（地区）

身份证件类型

身份证件号码

固定电话

移动电话

电子邮箱

（身份证件复、影印件粘贴处）

拟任负责人签字：                                                    年      月      日

负责人任命文件

□经决定，兹任命                 为负责人。

□指定代表/委托代理人

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

                                                                         年     月     日

□申请人承诺

本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。

法定代表人（隶属企业投资人/合伙企业执行事务合伙人或委派代表）签字：

                                                                       隶属企业（单位）盖章

                                                                           年    月    日

□联络员信息

姓    名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复、影印件粘贴处）

注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。

□财务负责人信息

姓    名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复、影印件粘贴处）

住所（经营场所）

根据《广西壮族自治区企业住所和经营场所登记管理办法》第四条作出如下承诺：

一、申请人承诺，所提交的证明材料和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。

二、申请人对企业经营场所已依法取得使用权，该经营场所住所（经营场所）不属于非法建筑房屋、危险建筑房屋、被依法征收即将实施拆除的房屋或法律法规规定不得用于住所（经营场所）的其他建筑。

三、申请人承诺，在经营场所不从事危及国家安全、存在严重安全隐患、影响人民身体健康、对环境造成污染以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。

四、法律、法规规定应当经有关部门批准方可在经营场所从事相关经营活动的，申请人承诺，取得许可证或批准文件后再开展相关经营活动。

五、登记机关认为需要说明的事项                                           

 申请人（盖章或者签字）：

 年   月   日

□住改商承诺

（限涉及将住宅改变为经营性用房的填写）

根据《广西壮族自治区企业住所和经营场所登记管理办法》第八条、第九条的规定，本企业（公司）、个体工商户将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：

一、知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定；

二、符合法律、法规的规定；

三、遵守小区管理规约；

四、不从事存在安全隐患和消防隐患、产生声光污染和油烟污染以及影响小区生活环境、治安管理的生产经营活动；

五、已经征得有利害关系的业主同意。

    申请人（盖章或者签字）：

                                                      年   月   日

法定名称章

（只允许一枚）

£ 圆形

£ 椭圆形 （仅限外资企业可选）

£普通光敏£水晶光敏£铜制光敏£回墨£铜制材料£牛角£塑像

财务专用章

£ 圆形 £ 正方形

£普通光敏£水晶光敏£铜制光敏£回墨£铜制材料£牛角£塑像

发票专用章

£ 椭圆形

£普通光敏£水晶光敏£铜制光敏£回墨£铜制材料£牛角£塑像

合同专用章

£ 圆形

£普通光敏£水晶光敏£铜制光敏£回墨£铜制材料£牛角£塑像

法人名章

（只允许一枚）

£ 正方形

£普通光敏£水晶光敏£铜制光敏£回墨£铜制材料£牛角£塑像

报关专用章

£ 圆形 £ 椭圆形

£普通光敏£水晶光敏£铜制光敏£回墨£铜制材料£牛角£塑像

其他类型印章

£ 圆形 £ 椭圆形 £ 正方形 £ 长方形 £ 上三角形 £ 下三角形

£普通光敏£水晶光敏£铜制光敏£回墨£铜制材料£牛角£塑像

钢印

（只允许一枚）

£ 圆形

£钢