简析重疾险合同约定的疾病标准与医学标准不一致情形下的法律适用——以“肝豆状核变性”判断为例

前言

当今社会，越来越多的人出于风险防范的考虑，投保了重大疾病保险。对于重大疾病保险金的认定标准，保险公司往往通过保险合同中的疾病释义条款予以约定。然而，保险公司所设置的标准往往与医学标准有一定差别，这导致许多被保险人在被确诊为保险合同承保的重大疾病后，在申请理赔时却因“不符合合同约定的重大疾病保险金给付标准”而拒赔。对于这种情况，保险消费者该如何维权？

今天我们以陈禹彦律师团队亲手经办的案件为参考，为同样遭受此类拒赔情况的朋友梳理此类案件的基本维权思路，供各位读者参考。

相关疾病介绍

肝豆状核变性（或称Wilson病），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，其致病基因ATP7B编码一种铜转运P型ATP酶，该基因的致病变异导致ATP酶的功能缺陷或丧失，造成胆道排铜障碍，大量铜蓄积于肝、脑、肾、骨关节、角膜等组织和脏器，从而出现铜在各个器官的病理性沉积，最终导致大脑及肝脏等器官损害的病理过程。

Wilson病患者多见于5-35岁起病，但发病年龄不能作为诊断或排除Wilson病的依据，该病的临床表现为肝脏损害、神经精神表现、肾脏损害、骨关节病及角膜色素环（K-F环）等。Wilson病的诊断标准包括：

1.神经和（或）精神症状。

2.原因不明的肝脏损害。

3.血清铜蓝蛋白降低和（或）24 h尿铜升高。

4.角膜K‐F环阳性。

5.经家系共分离及基因变异致病性分析确定患者的2条染色体均携带ATP7B基因致病变异。

符合（1或2）+（3和4）或（1或2）+5时均可确诊Wilson病。为诊断肝豆状核变性，原先医疗机构会要求进行肝穿刺活组织检查，但随着国内 ATP7B基因检测技术的普及，此项肝铜量检测的重要性已降低，且肝穿刺是有创检查，故国内专家一般不再推荐该项检查。

Wilson病采用早期治疗、终身治疗、终身检测的治疗原则，由于肝豆状核变性可能引起的临床症状多变，故医疗机构往往需根据患者的临床表现采取不同的治疗策略。值得注意的是，一旦怀疑患者罹患Wilson病，应立即开始低铜饮食，有效控制铜蓄积对靶器官的损害。

虽然Wilson病未经治疗通常是致残或致命的，患者病死率在5.0%~6.1%左右，但Wilson病作为少数可治的神经遗传病之一，经过长期规范的治疗，可以大幅延长患者的寿命。在疾病早期，神经症状出现之前进行干预，大部分患者可回归正常的工作和生活。经过治疗症状稳定后可正常结婚和生育，但需注意配偶也应进行ATP7B基因检测，以免再次生育Wilson病患儿。

案情简介

投保：2017年7月20日，白女士为其3岁的女儿琪琪在Y保险公司投保了某款重疾险。

确诊：2019年5月，白女士注意到琪琪的发育明显慢于同龄的小朋友，遂前往多家医院进行检查，发现血清铜蓝蛋白和尿铜指标异常，最终被诊断为一种罕见的基因遗传疾病“肝豆状核变性”，需终生服药治疗。

理赔：白女士以“肝豆状核变性”向Y保险公司申请理赔，Y保险公司却以琪琪未达到合同约定的重大疾病相关要求而拒赔。Y保险公司工作人员进一步指出，依照合同约定，只有满足下列全部条件的肝豆状核变性方可获得理赔，琪琪未符合该条款第2项、第4项要求：

1.典型症状；

2.角膜色素环（K-F 环）；

3.血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；

4.经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。

白女士经多次沟通理赔事宜未果，决定拿起法律武器维护自己的合法权益。

办案结果

通过与法官的多轮沟通，陈禹彦律师团队综合运用专业医学知识和法律规定，让法官充分了解了肝豆状核变性这一疾病的医学诊断标准，成功突破保险公司在保险合同中设置的不合理门槛限制，成功帮助白女士全额获得理赔。

法律分析

（一）琪琪已经确诊肝豆状核变性，保险公司应当按约理赔

《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

琪琪虽未出现K-F环症状，但K-F环是肝豆状核变性辅助检测依据之一，并不是作为判断该病严重程度的依据。依据医疗常识，并非所有临床症状均会涵盖病症的所有典型症状。总的来看，琪琪已出现血清铜蓝蛋白低于正常区间，尿铜含量高于正常区间等肝豆状核变性的典型临床症状，亦通过基因检测确认存在肝豆状核变性的相关致病基因。医院为此出具了《疾病诊断证明书》，确认琪琪已患有肝豆状核变性。

因此，琪琪依据现有医学诊断标准已经被确诊为“肝豆状核变性”，保险公司不得以琪琪未出现保险合同约定的全部典型症状为由拒绝给付保险金。

（二）肝脏活检已被基因检测技术所取代，保险公司将其设置为给付保险金的条件明显不合理

本案中，保险公司坚称，根据保险条款要求，琪琪必须经过肝脏活检的方式确诊为肝豆状核变性，否则就不符合理赔条件。但是，琪琪年仅七岁，肝脏活检作为一种有创检查，显然对其身体健康不利。相比之下，基因检测对琪琪的身体损害更小，结果也更加精确。在医生的建议下，白女士选择了通过基因检测进行诊断。

《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”事实上，随着 ATP7B基因检测技术的普及，肝脏活检作为有创检查，目前医疗实践中已经不再推荐患者采取该项检查，保险公司将肝脏活检作为给付保险金的条件，已远远落后于医疗实践技术发展，明显不合理。

（三）对肝豆状核变性诊断标准的解释应符合普通人对合同缔结目的的合理期待

《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，对肝豆状核变性诊断标准的认定条款解释应优先按通常理解予以解释，即以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点，以现行合理科学的医疗诊断标准为依据，通过基因检测进行诊断。即使双方对条款内容仍有不同解释，也应依法采用有利于被保险人的解释。

事实上，这一点也是目前司法实践的主流观点：被保险人依照通行的医学标准确诊保险合同范围内的重大疾病，保险公司不得以不符合自身条款约定的疾病诊断标准为由拒绝理赔。

律师建议

（一）保险公司应当充分保障被保险人的合法权益，合理设计产品条款

为进一步规范健康保险经营行为，保护消费者合法权益，我国银保监会对《健康保险管理办法》进行了修订，该法自2019年12月1日起正式施行。《管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”

因此，保险公司在设计重疾险条款时，不但需要结合充分的数理学、统计学的科学依据，也要回应保险消费者在医疗方面的合理需求，相应疾病定义应遵照医学标准的基本逻辑，设置合理、切实可行的产品条款。如果保险公司一昧地对重疾保险金设置过高理赔门槛，应赔不赔，则有悖于保险消费者购买保险产品的初衷，显失公平。

（二）消费者在面对不合理的拒赔时，应当及时寻求专业律师介入

在重疾险相关的诉讼纠纷中，由于涉及的重大疾病往往不那么常见，有一定的专业门槛。而对于不具有专业医学背景的保险消费者而言，其在保险业务的信息、经验和医学知识方面同保险公司存在严重的不对称，甚至无从判断保险公司依据条款拒赔的合理性。更遑论在庭审中，法官往往还会明确要求当事人具体给出其认为保险公司拒赔不合理的相应事实、法律依据。在缺乏专业律师介入的情况下，保险消费者很可能在维权中遭遇不必要的困难。因此，我们建议保险消费者在遭遇保险公司的拒赔时，应当及时寻求专业律师的指导，明确后续维权思路。