医药专项审计调查中的思路和方法_北京转创国际管理咨询有限公司广东分公司

看病就医，事关群众切身利益，公立医疗机构作为政府领导下的民生窗口，在保障人民群众生命安全和身体健康方面发挥着重要作用。为加强医疗服务质量和效果监管，协同推进医药购销领域制度建设，促进医药领域中各公立医疗机构和人员守法运营，切实服务人民群众，本文结合审计经验，就医药专项审计思路和方法开展探讨。

一、科学谋划做好审前研究

面对医院医药采购品种多、药品商品名称千差万别、医疗器械规格技术要求高、集中带量采购政策性强、医疗收费项目名称繁杂的局面，如何厘清审计思路，聚焦审计重点，是审计人员面临的第一议题。

吃透政策文件。审计组围绕《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）等有关文件精神，加强对药品挂网采购工作流程，药品、医疗器械采购、使用、管理等相关法律、法规的学习研究，了解把握各项政策、中选品种、采购规范、临床用药指南等内容。深入研读医疗领域典型案例，分析各医疗机构药品、检验试剂年采购量、采购金额，结合医保基金飞行检查、药械集采平台监测数据，聚焦少数关键岗位，逐步把关注重点锁定在医药耗材、检验试剂、器械设备采购、检验外包、医疗服务违规收费等方面。

做细审前分析。从集中带量采购、挂网采购、线下自行采购摸清采购途径；从药品、检验试剂、医疗器械等类别划分剖析药品、诊察、化验、治疗、卫生材料等收入构成；从万元以上设备登记台账，锁定药械购置采购流程；从药品费、卫生材料费、调拨出库、基本药物支出、医保结算，逐步熟悉医院HIS管理系统，分析研究11家公立医疗机构业务收支总体规模、趋势和结构，进而确定每家医院重点审计的诊疗项目、限制性用药、医疗服务收费。

开展精准试审。选取1家业务规模适中的医院开展试审，通过梳理药品、高值耗材、低值耗材、检验试剂进销存管理等流程，分析大、中型医疗设备招采使用、放射辐射安全管理，熟悉医院业务系统及数据、医疗收费政策，以核查其医疗服务价格收费是否符合医疗服务价格规范，研究数据分析思路及数据标准表的内容、字段类型、取值范围，初步确定将医药耗材、器械采购政策落实不到位等问题作为研究重点。同时，研究骨科、介入中心、眼科、泌尿科等临床科室手术使用的高值医用耗材采购管理情况，以采购、配送、验收、使用、收费为线进行穿透分析，将问题特征数字化、分析过程模型化。

二、创新机制加强数据应用

信息平台运用。集中对医院HIS信息管理系统、疑难病例讨论EMR系统、LIS检验系统、PACS影像系统、物资供应链管理和资产管理系统等核心信息系统开展深入分析。针对11家公立医疗机构系统数据结构不同的实际情况，审计人员制定医疗收费结算明细表、药品出入库信息表、医用耗材出入库信息表、检验试剂信息表等数十张数据分析标准表，涵盖医药器械进销存、患者就诊、结算等全流程业务，为后期对多家医院同步开展标准化、模块化数据分析提供了便利。

聚类数据分析。审计人员对试审中构建的控标、围标、串标、虚假招标，批量低值耗材采购价格高、药械进销存管理进行批量分析，通过修改个别字段、条件、范围，实现对模型的“一键式生成”，并对疑点按照准确度进行分类，有针对性地确定现场核查步骤。数据分析发现，同品规产品采购价差悬殊较大，部分收费项目第二部位未按规定减半收费等问题。同时，审计人员加强现场核查与数据分析互动，反复利用财务支付、工商登记信息等外部数据，筛查了重点供应商、关注药械层层加价、寻找采购价格虚高的疑点，为揭示控标、围标、串标、利益输送等事项提供了有力支撑。

三、把握特点明确审计方法

审计组聚焦国家基本药物优先配备、集中带量采购价格，通过对医务人员处方行为监测分析，严查采购过程是否公开、透明，避免不正当竞争行为。

（一）关注基本药物配备情况。对比国家基本药物目录中的685种药品，数据分析年度采购药物品种数量，计算公立医疗机构基本药物配备品种数量占比，分析疾病防治基本用药需求导向政策落实情况。

（二）关注药品约定采购量完成情况。通过采集各公立医疗机构年度药品入库明细，分析中选药品集中带量采购，与非中选药品采购量与金额之间的差距；通过查阅各公立医疗机构每年签订的带量购销合同，了解实际采购数量，分析是否存在未完成集中带量采购药品任务的同时，大批量采购同品规或可替代品种的非中选药品，揭示高价采购、稀释政策效果情况。

（三）关注植入性高值医用耗材核验情况。植入性高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会反映强烈的医用耗材，在骨科、介入中心、眼科等临床科室手术运用广泛。将集中带量采购平台中高值医用耗材采购明细数据与实际发生进行比对，将高值医用耗材票据与实际验收、入库、出库进行比对，查验高值医用耗材采购价格、监测监控、规范化管理方面的情况。深入分析配送至手术室的高值医用耗材是否通过产品登记验收，使用的医用耗材能否向前可溯源、向后可追踪，特别是植入性医疗器械有没有进货查验，是否存在串换隐患。

（四）关注低值医用耗材批量采购情况。低值医用耗材具有采购单价低，使用量大，潜在支出大的特点，是审计应关注的重点。审计人员通过对比分析各公立医疗机构同一时间段低值医用耗材采购数据，发现部分公立医疗机构采购价差悬殊过大，上千万元的批量医用低值耗材未经公开遴选，增加医疗成本，潜藏医疗购销商业贿赂。

（五）关注“明招暗定”医疗设备采购情况。一是查招标文件，招标参数是否存在倾向性，排斥潜在供应商；二是查投标文件，中标公司的投标文件与其他投标文件是否存在异常错误一致情况；三是查陪标公司，是否存在类似项目业绩有而不报情况；四是查投标公司，供应商是否存在关联关系串通谋取中标资格情况；五是查评标报告，是否存在评委超出评分上限打分情况。

（六）关注盲目采购，医疗设备长期闲置情况。一是查采购计划，是否存在基础设施未建成，采购设备无处安放。二是查合同执行，是否存在未按合同约定供货，却依然按照合同约定支付价款，计算逾期时间。三是查验收记录，采购设备内置核心组件是否与投标文件约定的厂家、型号一致。四是查设备开机使用次数，是否存在设备未拆封、未安装使用长期闲置。

（七）关注“假借设备投放”捆绑销售情况。一是梳理公立医疗机构与第三方签订的合作协议、给付资金，查看是否存在假借租赁、捐赠等捆绑销售药品和医用耗材，或指定患者从第三方购买而不纳入公立医疗机构财务监管的情况。二是结合电子病历中粘贴的高值医用耗材条形编码，查看是否存在医疗费用体外循环，将不可收费项目违规让患者直接与会诊专家和供应商结算的情况。

（八）关注侵害患者利益情况。为保障患者就诊过程中的合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，利用数据分析医疗收费情况，重点关注部分诊疗套餐是否重复收费，一次性高值医药耗材是否重复使用，是否自立项目收费等现象。同时，抽检高额费用病例，加大对超限制违规用药检查力度，查看是否存在过度医疗，侵害患者利益的行为。